IMPLANTS CHEZ LE JEUNE PATIENT

QUEL CHOIX THERAPEUTIQUE ?


INTRODUCTION
Les implants dentaires peuvent être envisagés pour le traitement d'une agénésie dentaire, d'une perte prématurée de dents définitives et de syndromes congénitaux chez le jeune patient. Cependant, les modifications squelettiques dues à la croissance et le comportement implantaire identique à celui d'une dent ankylosée contreindiquent souvent ce choix thérapeutique. Toutefois, plusieurs cliniciens ont rapporté l'utilisation d'implants dentaires chez le jeune patient. La compréhension de la croissance maxillo-faciale est capitale pour préciser les indications implantaires.


Croissance des maxillaires et implants dentaires
L'implant est considéré comme une dent ankylosée. Des rapports cliniques et des études chez l'animal ont confirmé l'absence de déplacement des implants par rapport aux dents adjacentes.
Bjork et coll. étudient la croissance faciale chez l'homme (de l'âge de 4 ans à l'âge adulte) à l'aide d'implants métalliques positionnés stratégiquement au maxillaire. Des contrôles radiographiques annuels (de l'âge de 4 à 21 ans) permettent d'analyser la croissance osseuse dans les trois plans de l'espace. Des études animales (porcs de 12 semaines) ont permis d'évaluer la croissance des maxillaires autour d'implants et dentaires. Les implants ne suivent pas les déplacements dentaires pendant la croissance. Une altération et/ou déviation de l'éruption des germes dentaires autour des implants est également observée. L'éruption des dents adjacentes aux implants créent des défaux infraosseux péri-implantaires.
La croissance des maxillaires est constante jusqu'à l'adolescence. Elle est très active durant les premières années. L'arrêt de croissance suturale intervient vers 17 ans. Le maximum de croissance staturale survient 18 à 24 mois plus tôt chez la femme. La durée du pic de croissance pubertaire est identique pour les deux sexes. Cependant, le taux de croissance et la croissance absolue sont plus élevés chez l'homme. Une croissance plus rapide à la puberté et une période de croissance plus importante expliquent cette différence. La croissance chez la femme est pratiquement terminée vers 15 ans, tandis que chez l'homme elle peut continuer jusqu'à 19 ans, voir plus. L'option implantaire peut être envisagée en moyenne après 15 ans chez la femme et après 18 ans chez l'homme.


A- Maxillaire
Le développement du massif facial moyen dépend de :
- la croissance au niveau de sutures ;
- la croissance modelante d'origine périostée (apposition et résorption osseuse).
La croissance s'effectue conjointement dans les différents plans de l'espace.

a- Croissance antéro-inférieure
Le système sutural péri-maxillaire permet cette croissance. Le septum nasal entraîne un déplacement maxillaire en bas et en avant. Ce développement antéro-inférieur peut atteindre 3 cm entre l'âge de 3 ans et la fin de la croissance. Pour Bjork, cette croissance n'est pas linéaire mais courbe, plus sagittale pendant la période juvénile et plus verticale pendant l'adolescence. La croissance antéro-postérieure dépend aussi de la croissance transversal du maxillaire.

b- Croissance transversale
L'élargissement du maxillaire dépend du système de sutures sagittales et maxillo-malaires. La croissance transversale de l'arcade alvéolo-dentaire et de sa base maxillaire s'effectue au niveau de la suture palatine transverse. Elle est d'environ 3 cm de l'âge de 3 ans à la fin de la croissance.

c- Croissance verticale
La croissance verticale du maxillaire est due au déplacement sutural passif et à la croissance modelante de la crête alvéolaire.



B- Mandibule
La croissance mandibulaire dépend essentiellement de :
- la croissance des fibro-cartilages condyliens et de
- la croissance modelante d'origine périostée (apposition et résorption osseuse).

La croissance mandibulaire peut être analysée dans les trois plans de l'espace :
a- Croissance en longueur
Elle dépend essentiellement de la résorption du bord antérieur de la branche montante et de l'apposition osseuse du bord postérieur de la branche montante. Le corps s'allonge au fur et à mesure que la branche montante se résorbe.
b- Croissance en largeur
La croissance en largeur dépend de la croissance en longueur dû à la forme divergente postérieure de l'arc mandibulaire. La croissance modelante participe aussi à cet élargissement.
c- Croissance en hauteur
L'activité des cartilages condyliens détermine essentiellement la dimension verticale.



2- Revue de littérature
A partir des années 50, Bjork et coll. étudient la croissance faciale chez l'homme (de l'âge de 4 ans à l'âge adulte) à l'aide d'implants métalliques positionnés stratégiquement au maxillaire (apophyse zygomatique, face antérieur du maxillaire et épine nasale antérieure). Des contrôles radiographiques annuels (de l'âge de 4 à 21 ans) permettent d'analyser la croissance osseuse dans les trois plans de l'espace. Des études animales (porcs de 12 semaines) ont également permis d'évaluer la croissance des maxillaires autour des implants et des dents. Les implants ne suivent pas les déplacements dentaires pendant la croissance. Une altération et/ou déviation de l'éruption des germes dentaires autour des implants est également observée. Dans les secteurs postérieurs (implant en site prémolaire), l'éruption des dents adjacentes aux implants créent des défaux infraosseux péri-implantaires. De plus, les implants se trouvent dans une position plus linguale. Dans les secteurs antérieurs, le déplacement des implants est peu important. Cependant, les variations de l'angle mandibulaire pendant la croissance peuvent modifier l'axe des implants symphysaires.

Plusieurs auteurs rapportent des cas cliniques avec des implants utilisés chez l'enfant et chez l'adolescent (Guckes et coll. 1991 ; Ledermann et coll. 1993 ; Kraut et coll. 1996 ; Davarpanah et coll. 1997). L'absence de suivi à long terme chez ces patients limite la valeur de l'information sur le devenir de ces implants. De plus, les variations de croissance d'un individu à l'autre rendent difficile l'évaluation de l'importance de la croissance chez un patient.

Westwood et Duncan rapportent 3 cas cliniques d'implants dentaires mis en place chez l'adolescent. Au cours de la croissance, un enfouissement progressif de 2 implants postérieurs chez un garçon âgé de 15 ans est constaté. Une croissance alvéolaire verticale normale au niveau des dents adjacentes explique la formation de défauts infraosseux péri-implantaires.

Brugnolo et coll. (1996), rapportent 3 cas d'implants unitaires maxillaires placés chez des jeunes patients âgés de 11,5 à 13 ans. Les cas traités ont été suivis sur une période de 2,5 à 4,5 ans. Les trois couronnes unitaires implanto-portées se sont progressivement retrouvées en infraocclusion. La croissance verticale maximale observée est de 3 mm chez un de ces jeunes patients.



Thilander et coll. (1994), étudient le devenir de 27 implants de Branemark placés chez 15 adolescents. Aucune perte de fixture n'est observée. Une infraocclusion de la couronne implanto-portée est retrouvée chez tous les patients n'ayant pas terminé leur croissance. L'augmentation de la croissance verticale observée varie de 0 à 1,6 mm au niveau des incisives et de 0 à 0,6 mm au niveau des canines et des prémolaires. Une perte osseuse au niveau des dents adjacentes est observée lorsqu'il existe une proximité implant-racine.
Tschernitschek et coll (1996), évaluent rétrospectivement le devenir de 49 implants (34 au niveau des secteurs antérieurs) chez 25 enfants et adolescents. Les auteurs préconisent de débuter le traitement implantaire une fois la poussée de croissance achevée, c'est à dire, vers 15 à 16 ans chez la fille et 17 à 18 ans chez les garçons.



3- Réflexions thérapeutiques
Les différentes études sur la croissance et les cas cliniques d'implants dentaires rapportés chez l'enfant et l'adolescent permettent d'établir selon l'âge et le type d'édentement, le pronostic d'un implant dentaire mis en place chez le jeune patient.
Au maxillaire, le remodelage osseux par apposition et résorption peut donner l'impression d'un déplacement important d'un implant placé chez l'enfant au niveau de la crête alvéolaire antérieure. Un implant placé à l'âge de 4 ans est ankylosé dans l'alvéole. Avec la croissance, la partie coronaire de l'implant est progressivement enfouie et l'apex exposé. Cette option thérapeutique aurait des conséquences esthétiques et fonctionnelles dramatiques.
Les modifications osseuses pendant la croissance sont également importantes dans les secteurs postérieurs. Un implant postérieur chez l'enfant peut entraîner des perturbations du développement des structures avoisinantes. Un implant placé au début de la dentition mixte présente peu de chances de pouvoir être utilisé à la puberté. L'utilisation d'implants pendant la puberté est certes moins risqué, mais les modifications tissulaires restent imprévisibles. La croissance osseuse maxillaire verticale est plus importante au niveau des incisives par rapport aux canines et prémolaires. L'utilisation de prothèses conjointes solidarisant les implants doit être évité chez l'enfant. Ce type de prothèse peut entraîner de graves perturbations de la croissance transversale si les implants relient deux hemi-arcades.
La mandibule est un os unique avec une anatomie particulière et une dynamique de croissance différente du maxillaire. L'absence de sutures rend moins risqué la mise en place d'un implant mandibulaire. La suture symphysaire se ferme complètement quelques mois après la naissance. La possibilité d'atteinte d'un site de croissance est inexistant à la mandibule. L'utilisation d'implants mandibulaires chez l'enfant serait une solution temporaire. En effet, le remodelage osseux modifie progressivement la position et l'axe implantaire.
Le pronostic d'implants symphysaires chez le jeune patient est plus favorable que les implants postérieurs. Cependant, les réhabilitations prothétiques doivent être modifiées au fur et à mesure de la croissance.



La dysplasie ectodermique
La dysplasie ectodermique est une pathologie génétique caractérisée par différents syndromes. Elles sont caractérisées par l'atteinte d'au moins deux tissus d'origine ectodermique : dent (oligodontie ou anodontie), cheveux (trichodysplasie), ongles (onychodysplasie) et glandes sudoripares et sébacées (dyshidroses ou asteatoses). Chez l'enfant, cette pathologie entraîne souvent des problèmes d'ordre fonctionnels, esthétiques et psychologiques. Le traitement dentaire fait partie de l'approche multidisciplinaire pour améliorer les conditions de vie quotidienne de ces enfants. Différentes options prothétiques (amovible, fixe et implantaire) ont été proposées. Dans des cas extrêmes (anodontie), le choix implantaire doit être considéré. Il est important de souligner que la prothèse doit être contrôlée et réadaptée régulièrement. La croissance maxillaire ne doit pas être altérée par une prothèse fixée reliant les deux hemiarcades. Plusieurs auteurs rapportent l'utilisation des implants dentaires comme moyens d'ancrages pour la réalisation de prothèses adjointes ou fixées chez des jeunes patients atteints de dysplasie ectodermique. Un enfouissement secondaire des implants est observé dans plusieurs cas. La réponse psychologique chez ces jeunes patients est dans tous les cas très favorable.

 


RECOMMANDATIONS
- La connaissance de la croissance des maxillaires est importante avant d'envisager l'option implantaire chez le jeune patient.
- Le risque d'altération de la croissance maxillaire et des complications fonctionnelles et esthétiques faciales est considérable chez l'enfant.
- Le pronostic à long-terme d'un implant positionné chez l'enfant est très incertain.
- Il est conseillé d'attendre la fin de la croissance pour le placement d'implants dentaires chez le jeune patient.
- L'option implantaire peut être envisagée en moyenne après 15 ans chez la femme et après 18 ans chez l'homme.


Remarque
La fin de la croissance peut être établie de manière empirique chez l'adolescent lorsque ce dernier n'a pas changer de pointure de chaussure pendant 18 mois.

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La connaissance de la croissance des maxillaires est importante avant d'envisager l'option implantaire chez le jeune patient.
L'option implantaire peut être envisagée en moyenne après 15 ans chez la femme et après 18 ans chez l'homme.



AUTEURS


Dr Mithridade DAVARPANAH

Docteur en médecine, stomatologiste

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