MISE EN CHARGE IMMEDIATE

Succès prothétique d’un protocole de mise en charge immédiate au maxillaire chez le patient à risque

  • INTRODUCTION Mise en charge immédiate d’implants au maxillaire en voie d’édentement chez le patient à risque
  • Patients et protocoles Critères d’inclusion et conditions générales
  • Résultats 44 implants ont été mis en charge immédiatement

INTRODUCTION
Cet article traite de la mise en charge immédiate d’implants au maxillaire en voie d’édentement chez le patient à risque. Cinq patients partiellement édentés se sont présentés avec des prothèses reposant sur des dents destinées à être extraites. Un protocole de mise en charge immédiate leur a été proposé car ils refusaient une solution de temporisation à l’aide d’une prothèse amovible. Après extractions multiples, 44 implants ont été placés et immédiatement mis en charge, la plupart (55 à 88,9 % selon les patients) dans des alvéoles postextractionnelles, pour soutenir une prothèse complète délivrée 3 à 4 jours après la pose. Le taux d’échec implantaire global fut de 13,4 %, 20 % (2/10) dans les sites osseux guéris et 8,82 % (3/34) dans les sites postextractionnels. Aucun échec prothétique (taux de succès 100 %) n’a été déploré. Ce taux d’échec implantaire est supérieur à celui généralement observé pour les protocoles standard de mise en charge différée. Cependant, le résultat de ce protocole de mise en charge immédiate a été considéré comme pleinement satisfaisant par les patients et les praticiens, car la temporisation à l’aide d’une prothèse fixée a pu être pérennisée durant toute la phase de cicatrisation (Parodont Dent Rest 2007;27:161-169).

Après deux décennies de recherches expérimentales et cliniques, la communauté scientifique implantaire a fini par reconnaître la validité des protocoles de mises en charge précoce et immédiate comme une alternative viable et pertinente à la mise en charge différée standard 1-3. Les cliniciens ont commencé par l’appliquer à la mandibule et au maxillaire édentés dans des sites guéris4-6. Pour répondre à la demande de traitement immédiat, certains cliniciens ont posé des implants dans des sites postextractionnels et les ont immédiatement mis en charge 5-10. Les résultats satisfaisants obtenus avec ces séries limitées de patients ont encouragé d’autres praticiens à traiter des patients à risque avec cette modalité thérapeutique. Des facteurs de risque furent cumulés de manière excessive5 et les taux d’échecs furent plus élevés.

Souvent, le remplacement immédiat d’une prothèse défaillante par une restauration implanto-portée répond à une demande psychologique du patient. La perspective de porter une prothèse amovible peut induire chez eux un sentiment de mutilation, d’humiliation, de dégradation, de vieillissement prématuré et de perte de confiance en soi11. Ces sentiments sont accentués lorsque le maxillaire est concerné. Soulager cette détresse émotionnelle constitue un motif justifié pour tenter de nouveaux protocoles. Ordinairement, ces patients se présentent avec une ou des prothèses terminales, souvent mobiles, car des extractions multiples sont nécessaires. Les extractions sont suivies par la pose d’implants immédiatement réhabilités. Cependant, le taux d’échecs de ces implants est élevé car ils sont placés dans des sites osseux de qualité médiocre et dans des alvéoles postextractionnelles souvent infectées. De plus, l’hôte peut présenter d’autres facteurs de risque comme l’addiction tabagique et le bruxisme. Dans cet environnement cumulant les facteurs de risque, le patient et le praticien peuvent être prêts à accepter le risque d’un échec implantaire tant que le succès prothétique durant la phase de temporisation peut être garanti. Le succès prothétique compense largement les échecs implantaires survenus car il permet au patient d’échapper au traumatisme et à l’embarras du port d’une prothèse amovible, ne serait-ce même provisoire.

Le but de cet article est de présenter une série de cinq cas à haut risque où le risque d’échec implantaire a été accepté par les patients et les praticiens, en contrepartie d’une temporisation immédiate réussie au maxillaire.



Matériels et méthode
Critères d’inclusion et conditions générales

Les critères d’inclusion dans ce protocole ont été les suivants : (1) les patients sont en voie d’édentement au maxillaire du à l’extraction rendue nécessaire de plusieurs dents ; (2) les patients doivent refuser de porter une prothèse amovible durant la période de cicatrisation ; (3) les patients doivent signer un consentement éclairé écrit et (4) recevoir au moins huit implants Osseotite (standard, NT ou XP ; 3i/Implant Innovations) d’au moins 11,5 mm de longueur au maxillaire dans un os normal ou peu dense.


Les implants sont à répartir entre les secteurs postérieurs et antérieur sans supporter d’extension distale. La stabilité primaire des implants est impérative ; elle est vérifiée quand un couple supérieur à 35 Ncm est obtenu, quelle que soit la typologie osseuse. Dans un os peu dense, une séquence de forage sous-dimensionné permet d’accéder à une stabilité primaire satisfaisante. Les piliers de cicatrisation sont vissés manuellement. En 2 à 5 jours, une prothèse provisoire est préparée au laboratoire de prothèse, elle est fixée aux implants. Les piliers sont vissés à 20 Ncm. Une occlusion balancée est recherchée. Un régime alimentaire mou est prescrit durant 6 à 8 semaines. La prothèse définitive est placée après 6 mois de cicatrisation.



Présentation des patients et du protocole chirurgical

Patient 1
Une femme de 44 ans, à l’hygiène buccale médiocre, présente une parodontite avancée au maxillaire, de la première molaire droite à la seconde molaire gauche. À la mandibule, les dents de la première prémolaire gauche à la seconde prémolaire droite sont présentes, une prothèse remplace les dents postérieures. Plusieurs extractions sont indiquées. Avant extraction, des séances de détartrage sont programmées ainsi qu’une motivation à maintenir une bonne hygiène. Des antibiotiques (Augmentin, 500 mg quatre fois par jour, SmithKlineGlaxo) sont prescrits un jour avant l’intervention et durant 7 jours après la mise en place des implants. Un lambeau crestal est récliné au niveau des sites cicatrisés, et une approche sans lambeau est préférée au niveau des sites d’extraction. Les extractions sont atraumatiques, elles visent à conserver l’intégrité de la table vestibulaire. Dix implants sont placés entre les secondes prémolaires, dont huit dans des alvéoles postextractionnelles. Sept implants XP et trois implants Osseotite standard, de 13 et 15 mm de longueur, sont mis en place. Après implantation, tous les implants, à l’exception de deux, sont mis en charge. Le traitement de cette patiente est illustré à la figure 1.

Patient 2
Une femme de 82 ans, bruxomane, à l’hygiène orale déficiente, se présente avec une prothèse maxillaire antérieure soutenue par six dents (canine à canine). Une prothèse amovible remplace les dents des secteurs postérieurs. À la mandibule, les dents entre les secondes molaires sont présentes. Au maxillaire, une parodontite avancée est responsable de la mobilité généralisée des dents, plusieurs extractions sont prévues. La patiente refuse le port d’une prothèse amovible au secteur antérieur. Un protocole implantaire avec mise en charge immédiate lui est proposé comme alternative.
La séance d’hygiène, les extractions et le traitement antibiotique précédemment décrit sont appliqués. Après extraction, huit implants sont placés, entre les deux premières prémolaires ; six sont placés dans les alvéoles postextractionnelles. Quatre implants XP et quatre implants Osseotite standard sont mis en place ; de longueur 13 ou 15 mm. Tous sont destinés à être immédiatement mis en charge.



Patient 3
Une femme de 61 ans, bruxomane, grande fumeuse (40 cigarettes par jour) à l’hygiène médiocre, se présente pour des soins : Les cinq dents présentes au maxillaire antérieur (de la canine droite à l’incisive latérale gauche) sont mobiles. La dimension verticale est très diminuée à cause de la disparition des dents des secteurs postérieurs. À la mandibule, les dents entre la première molaire droite et la seconde prémolaire gauche sont présentes. Une parodontite avancée au maxillaire est à l’origine de la mobilité des dents. Leur extraction est programmée. La patiente souhaite conserver son diastème entre les incisives centrales. La mise en place de nombreux implants est indiquée afin de garantir le succès prothétique au cas où plusieurs échecs seraient à déplorer.
Les sites d’extraction sont curetés en profondeur, neuf implants standard sont mis en place (entre les secondes prémolaires), dont cinq dans des alvéoles postextractionnelles. Leurs longueurs varient entre 11,5 et 15 mm. Tous les implants sont des implants Osseotite standard. Après implantation, huit des neuf implants sont mis en charge, un est laissé enfoui comme implant de sécurité.



Patient 4
Un homme de 72 ans bruxomane, à l’hygiène orale médiocre se présente avec une prothèse maxillaire mobile due à une parodontite avancée. À la mandibule, toutes les dents entre les secondes molaires sont présentes. La prothèse maxillaire repose sur sept dents (de la canine droite à la première prémolaire gauche). Toutes ces dents sont à extraire, les premières et secondes molaires sont néanmoins gardées pour conserver la dimension verticale.
Neuf implants sont mis en place entre la première prémolaire droite et la seconde prémolaire gauche, dont huit dans des alvéoles postextractionnelles. Les implants sont cinq Osseotite standard, un XP et trois NT ; de longueur 13 à 15 mm. Les implants NT sont placés dans des alvéoles volumineuses afin d’obtenir une bonne stabilité primaire. Après implantation, huit des neuf implants sont immédiatement mis en charge.

Patient 5
Une femme de 52 ans, à l’hygiène orale déplorable, se présente avec une prothèse maxillaire amovible. À la mandibule, les dents sont présentes entre les secondes molaires. La prothèse maxillaire repose sur neuf dents restantes, de la seconde molaire droite à la première molaire gauche. Les dents restantes sont atteintes de parodontite, à l’origine de la mobilité prothétique. De nombreuses extractions dentaires sont nécessaires. Après extraction atraumatique des dents condamnées, 12 implants sont placés entre la seconde molaire droite et la troisième molaire gauche, dont 8 dans des alvéoles postextractionnelles. Un implant Osseotite standard et 11 implants Osseotite NT sont mis en place ; leurs longueurs varient entre 11,5 mm et 15 mm. Après implantation, 9 des 12 implants sont mis en charge, 3 ne le sont pas, ils sont gardés comme implants de sécurité.



Traitement prothétique
La technique pick-up est utilisée telle que montrée pour le patient 1. Aussitôt après la mise en place des implants, des transferts d’empreinte sont vissés et les sutures sont réalisées autour (Fig. 1d). Une radiographie vérifie leur bonne adaptation aux implants. Le porte-empreinte est essayé (Fig. 1g) et l’empreinte est prise. Puis, les piliers de cicatrisation sont revissés sur les implants (Fig. 1g). L’empreinte est envoyée au laboratoire et une prothèse provisoire en résine avec un renfort métallique est réalisée (Fig. 1h à 1j). Seule, la prothèse du second patient n’a pas été renforcée. Les piliers de cicatrisation sont retirés après 3 jours (4 jours pour le patient 1). Ils sont remplacés par des piliers préparés au laboratoire, vissés à 20 Ncm. La prothèse provisoire est placée sur les piliers en titane taillés. Toutes les prothèses à l’exception du patient 2 ont été scellées; cette dernière a été transvissée L’occlusion dynamique est rigoureusement vérifiée et les prothèses sont scellées au Temp Bond (Fuji GC) ou vissées manuellement.
Les patients sont convoqués 1 semaine après pour la dépose des sutures. Le suivi de contrôle a lieu après 2, 4, 8, 12 et 24 semaines. Six mois après, la prothèse provisoire est déposée, et la stabilité de chaque implant, ceux non mis en charge inclus, est contrôlée. Les empreintes sont prises sur tous les implants stables et un bridge céramo-métallique (Fig. 1k et 1l) est réalisé en suivant la technique standard.

Critères de succès

Les critères de succès retenus comprennent : (1) l’absence de mobilité cliniquement détectable des implants, (2) l’absence de douleurs ou de toute sensation subjective, (3) l’absence de récidive d’infection péri-implantaire et (4) l’absence d’un liséré radioclaire continu autour des implants.



Résultats

Patient 1

La cicatrisation se déroule sans complications. Lors du contrôle à 6 mois, les deux implants enfouis ne sont pas touchés, et la prothèse définitive est placée comme prévu. Ce patient a été vu au contrôle de 2 ans.

Patient 2

Après 3 mois de mise en charge, la prothèse provisoire s'est fracturée en distal de l’incisive latérale droite. Les implants au niveau de la canine et de la première prémolaire présentent une mobilité clinique (XP 4/5 x 13 mm et XP 4/5 x 15 mm). Ils sont déposés, et deux implants plus volumineux sont placés au même endroit, ils sont destinés à rester enfouis durant leur phase de cicatrisation (NT 6 x 13 mm et 5 x 15 mm). Un autre implant est également placé dans chaque tubérosité ; tous ces implants sont laissée en nourrice. L’extension en regard de la canine et de la première prémolaire est maintenue. La prothèse provisoire est réparée, elle est laissée en fonction 4 mois de plus. La prothèse définitive est placée comme prévu, elle incorpore les quatre implants précédemment enfouis. Malgré deux échecs implantaires, le succès prothétique est maintenu. La patiente a pu éviter le port d’une prothèse amovible pendant la phase de cicatrisation. L'échec implantaire est probablement à attribuer à la fracture de la prothèse, qui n’était pas renforcée. Le patient a été vu au contrôle de 2 ans.

Patient 3

Après 3 mois, la prothèse provisoire présente une mobilité. L’implant au niveau de la première molaire gauche (4 x 15 mm) est mobile, il est déposé. Au même endroit, un implant NT transgingival (5 x 13 mm) est placé, mais il n’est pas mis en charge. L’implant enfoui au niveau de la canine gauche est mis en fonction, il constitue à présent l’implant le plus distal. L’extension de la prothèse est limitée à la première prémolaire gauche. La prothèse provisoire est rescellée, elle est laissée en fonction pendant 3 mois supplémentaires. La prothèse définitive est placée 6 mois après la chirurgie, comme initialement prévu. Malgré l’échec implantaire, la temporisation est un succès car le patient a pu échapper au port d’une prothèse amovible. Le patient a été vu au contrôle de 2 ans.

Patient 4

À 4,5 mois, le patient consulte car sa prothèse est mobile. Les implants (NT 5 x 13 mm et NT 6 x 13 mm) dans le secteur maxillaire prémolaire gauche sont mobiles. Ils sont retirés. Au niveau de la première prémolaire gauche, un implant standard (6 x 13 mm) transgingival est placé. L’implant transgingival situé au niveau de la canine gauche est mis en charge ; il devient l’implant le plus distal. La première molaire gauche, laissée in situ pour maintenir la dimension verticale, assure l’appui postérieur. La prothèse provisoire est scellée, elle est laissée en fonction durant 6 mois supplémentaires ; la prothèse définitive est placée après 10,5 mois. Malgré l’échec de deux implants, la temporisation est un succès car le patient a pu se soustraire au port d’une prothèse amovible. L’échec implantaire est attribué à un manque de volume osseux suffisant autour des implants NT de gros diamètres. Le patient a été vu au contrôle de 2 ans.

Patient 5

La période de temporisation a été normale. Lors du contrôle de 6 mois, tous les implants sont cliniquement stables. Le patient a été vu au contrôle de 2 ans.

Résultats

Quarante-quatre implants ont été mis en charge immédiatement et cinq implants (13,4 %) ont échoués. Tous les implants n’ayant pas été mis en charge ont ostéo-intégrés. Tous les échecs ont eu lieu dans de l’os peu dense. Trois implants avaient été placés dans des alvéoles postextractionelles, et deux dans des sites guéris. Le pourcentage d’échecs est de 20 % (2 sur 10) pour les sites guéris et 8,82 % (3 sur 34) pour les sites postextractionels. Le taux de succès prothétique, lui, est de 100 %.



Discussion
Les protocoles de mise en charge immédiate ont été récemment développés dans le but de diminuer le nombre d’interventions chirurgicales et la durée des traitements. Ces 2 arguments, exposés aux patients, facilitent l’acceptation du traitement implantaire1,9,12. Pour être considérés comme une alternative appropriée, ces protocoles doivent mener à des taux de succès élevés, similaires à ceux obtenus avec les traitements conventionnels de mise en charge différée. Le taux d’échecs de cette série de patients a été de 13,4 %. Il est bien plus important que les 2 à 4 % d’échecs rapportés dans la littérature pour les protocoles conventionnel13 ou ceux de mise en charge précoce14-16. Pourtant, ce protocole de mise en charge immédiate et le résultat obtenu chez ces patients ont été considérés comme satisfaisants par les patients et les praticiens, car le but ultime était d’assurer la pérennité du bridge implanto-porté provisoire. Cet objectif a été atteint malgré des échecs obtenus auprès de 3 des 5 patients. La mobilisation des implants a eu lieu entre 3 et 4,5 mois après la mise en charge. Ces délais sont conformes à ceux rapportés par la littérature pour les protocoles de mise en charge immédiate1.

La population à haut risque de cette série présente les caractéristiques suivantes : patients à l’hygiène déficiente, au biotype sensible aux maladies parodontales, bruxomanes, consommateurs invétérés de tabac, pourvus d’un os de qualité médiocre et/ou recevant des implants dans des sites postextractionels. Malgré ces conditions extrêmes, les prothèses ont rempli leur fonction avec succès chez tous les patients grâce, probablement, aux modalités suivantes : (1) mise en place d’au moins huit implants, (2) mise en place d’implants à surface rugueuse d’au moins 11,5 mm de longueur, (3) stabilité primaire obtenue suite à l’application d’un couple d’insertion de 35 à 45 Ncm, (4) solidarisation adéquate et (5) mise en place d’une occlusion balancée.

Les échecs ont été plus fréquents dans les sites guéris (20 %, 2/10) que dans les sites postextractionels (8,82 %, 3/34). Cela ne correspondait pas à notre attente ; ces résultats sont d’ailleurs contraires à d’autres études antérieures9,10 : Les raisons de cette différence restent à être identifiées. Remarquons que les échecs se sont concentrés sur les implants les plus distaux, aucun implant mésial n’a été perdu. Cette observation doit être prise en compte lors de la planification du nombre d’implants et de leur répartition sur l’arcade. Un plus grand nombre d’implants immédiatement mis en charge doit être placé dans les secteurs postérieurs pour mieux répartir les contraintes qui y sont élevées. Ou encore, des implants mécaniquement non sollicités doivent être positionnés autour des implants les plus distaux, immédiatement en mésial ou en distal, afin d’assurer la fonction prothétique en cas d’échec.

Testori et coll.12 considèrent la mise en charge immédiate comme un protocole délicat à mettre en œuvre et opérateur-dépendant. Elle nécessite une approche graduée et progressive. Il est donc fortement conseiller de traiter cette catégorie de patients à risque qu’après avoir acquis une certaine expérience de la mise en charge immédiate dans des indications plus académiques, tels que la mandibule ou le maxillaire édentés en site guéris.



Discussion
Un protocole de mise en charge immédiate peut être proposé à des patients édentés partiels aux prothèses défaillantes. Un taux d’échecs plus élevé est anticipé en raison des facteurs combinés de risque. Cependant, la mise en place d’un plus grand nombre d’implants d’au moins 11,5 mm de longueur, insérés avec un couple supérieur ou égal à 35 Ncm, supportant une prothèse avec renfort métallique et une occlusion balancée délivrée 3 à 4 jours après la chirurgie, peut conduire, de façon prévisible, au succès prothétique. Malgré un taux d’échec implantaire plus élevé que ceux en vigueur pour d’autres protocoles de mises en charge précoce, différée ou même immédiate, l’application de ce protocole de traitement peut pleinement satisfaire le patient et le praticien.



The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry
Volume 27, Number 2, 2007

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Articles implantologie

Après deux décennies de recherches expérimentales et cliniques, la communauté scientifique implantaire a fini par reconnaître la validité des protocoles de mises en charge précoce et immédiate comme une alternative viable et pertinente à la mise en charge différée standard



AUTEURS


Mithridade Davarpanah, MD, DDS

Docteur en médecine, stomatologiste


Mihaela Caraman, DDS

Docteur en chirurgie dentaire


Boris Jakubowicz-Kohen, DDS

Docteur en chirurgie dentaire


Myriam Kebir-Quelin, DDS

Docteur en chirurgie dentaire


Serge Szmukler-Moncler, DDS, PhD, IEP

Docteur en chirurgie dentaire.Ex-Professeur associé


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